Botulim 50U pó liofilizado injetável, com 1 frasco

Botulim® é indicado para: 

• Tratamento de blefaroespasmo (tremor ou contrações nas pálpebras) essencial benigno ou distúrbios do VII par craniano em pacientes com idade acima de 18 anos; 

• Tratamento de rugas glabelares (formadas próximas as sobrancelhas), de grau moderado a severo, associadas a atividades do músculo corrugador e/ou do músculo prócero em adultos com idade entre 18 a 65 anos; 

• Tratamento da espasticidade muscular de membros superiores, após ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC/derrame), em pacientes acima de 20 anos de idade; 

• Tratamento da deformidade do pé equino devido a hipertonia muscular (espasticidade) dinâmica em crianças, acima de 2 anos de idade, portadoras de paralisia cerebral. 

Botulim® é uma forma congelada a vácuo e estéril da toxina botulínica – tipo A, produzida a partir da cultura de bactérias (microorganismos) Clostridium botulinum tipo A, classificado terapeuticamente como agente paralisante neuromuscular (promove o relaxamento, ou paralisia dos músculos tratados). 

Age bloqueando a condução neuromuscular devido à ligação nos receptores terminais dos nervos simpáticos motores, inibindo a liberação de acetilcolina. Quando injetado por via intramuscular em doses terapêuticas, provoca o relaxamento muscular parcial por desnervação química localizada. 

Quando um músculo é desnervado quimicamente, pode ocorrer atrofia e podem se desenvolver receptores de acetilcolina extrajuncionais. Há evidência de que o nervo pode voltar a crescer e novamente inervar o músculo, o que faz com que a debilidade seja reversível. 

Este medicamento é contraindicado em pessoas que possuem antecedentes de hipersensibilidade a qualquer dos ingredientes contidos na formulação e na presença de infecção no local da aplicação. Também é contraindicado em pacientes que tenham doenças da junção neuromuscular (ex.: miastenia grave, síndrome de Lambert-Eaton ou esclerose lateral amiotrófica). As doenças podem ser exacerbadas devido à atividade relaxante muscular do produto). 

Este medicamento é contraindicado para o uso em menores de 2 anos. Contraindicado também em pacientes grávidas, potencialmente férteis e lactantes. 

Em sua embalagem intacta, Botulim® deve ser conservado em geladeira com temperatura entre 2ºC e 8ºC. O produto reconstituído pode ser armazenado na geladeira em temperatura de 2°C e 8°C por até 24 horas após reconstituição. 

Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação. 

O número de lote, datas de fabricação e validade estão na embalagem. 

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original. 

Botulim® é um pó seco envasado a vácuo. Após reconstituição, a solução deve ser límpida, incolor e livre de partículas. 

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo. 

A eficácia e segurança de Botulim® dependem do armazenamento adequado do produto, seleção correta da dose e técnicas apropriadas de reconstituição e administração. 

Os médicos que fizerem uso de Botulim® em seus pacientes devem entender profundamente de anatomia neuromuscular topográfica e funcional das regiões a serem tratadas, bem como estar a par de quaisquer alterações anatômicas que tenham ocorrido com o paciente devido a procedimentos cirúrgicos anteriores. Devem conhecer também técnicas-padrão de eletromiografia ou de eletroestimulação. 

As doses e frequências de administração recomendadas para Botulim® não devem ser excedidas. 

Difusão do efeito da toxina: Após sua administração, os efeitos da toxina botulínica podem produzir sintomas indesejados além de dor no local da aplicação e podem incluir astenia, fraqueza muscular generalizada, diplopia, visão borrada, ptoses, disfonia, disfagia, incontinência urinária e dificuldades respiratórias. Dificuldades de deglutição e respiração podem ser ameaçadoras à vida, tendo havido relatos de mortes associados à difusão do efeito da toxina. O risco de sintomas é provavelmente maior em crianças em tratamento para espasticidade cerebral, mas os sintomas podem também ocorrer em adultos tratados para a mesma enfermidade e outras condições, particularmente em pacientes que têm condições subjacentes ou predisposição para estes sintomas. Em usos não aprovados, incluindo espasticidade em crianças e adultos, e em indicações aprovadas, casos de difusão têm ocorrido em doses comparáveis às utilizadas para o tratamento de distonia cervical e em doses menores. 

Reações de hipersensibilidade: reações de hipersensibilidade sérias e/ou imediatas têm sido relatadas com injeções de outras toxinas botulínicas. Estas reações incluem anafilaxias (forma grave de ração alérgica), urticária, edema (inchaço) de tecidos moles e dispneia (falta de ar). Um caso fatal de anafilaxia foi relatado no qual houve o uso incorreto de lidocaína como diluente e, consequentemente, não foi possível de se estabelecer corretamente qual foi o agente causal. Se este tipo de reação ocorrer, a aplicação do produto deve ser descontinuada e terapias médicas apropriadas deverão ser instituídas. 

Pré-existência de disfunções neuromusculares: indivíduos com doenças motoras neuropáticas periféricas (ex.: esclerose lateral amiotrófica, ou neuropatia motora) ou distúrbios da junção neuromuscular (ex.: miastenia grave ou síndrome de Lambert-Eaton) podem ter aumentado o risco de efeitos sistêmicos clinicamente significantes incluindo severa disfagia e comprometimento respiratório em doses típicas de toxina botulínica. Artigos médicos publicados com toxina botulínica relatam casos raros de administração de toxina botulínica em pacientes com desordens neuromusculares reconhecidas ou não, onde os pacientes demonstraram extrema hipersensibilidade aos efeitos sistêmicos das doses clínicas habituais. Em alguns casos, a disfagia permaneceu por alguns meses e requisitou a administração de alimentação via tubo gástrico. 

Disfagia: a disfagia (dificuldade para digerir e/ou engolir) é comumente relatada como evento adverso após o tratamento de pacientes com distonia cervical com todas as formulações de toxina botulínica. Nestes pacientes, são relatados casos raros de disfagia severa suficiente para o uso de sonda gástrica para alimentação. Há também relatos de casos onde o paciente com disfagia severa desenvolveu pneumonia por aspiração e faleceu. 

Também houve relatos de eventos adversos com toxina botulínica envolvendo o sistema cardiovascular (cardíaco), incluindo arritmia e infarto do miocárdio, em alguns casos com desfechos fatais. Alguns desses pacientes apresentavam fatores de risco incluindo doença cardiovascular. 

Ausência de intercambialidade entre os produtos contendo toxina botulínica: considerando-se que as unidades de potência da toxina botulínica são específicas aos diferentes produtos, eles não são intercambiáveis entre si. Dessa forma, as unidades de atividade biológica da toxina botulínica não podem ser comparadas ou convertidas em unidades de outro produto contendo toxina botulínica avaliado com outros métodos específicos. Recomenda-se, assim, a anotação da marca do produto, com identificação de lote, na ficha dos pacientes. 

Pacientes sob tratamento com outros relaxantes musculares (ex.: cloreto de tubocurarina, dantroleno sódico, etc.) podem ter potencializado o relaxamento muscular ou aumentados os riscos de disfagia, assim como, em pacientes tratados com outros fármacos com atividade relaxante muscular, ex.: cloridrato de espectinomicina, antibióticos aminoglicosídeos (ex.: sulfato de gentamicina, sulfato de neomicina etc.) antibióticos polipeptídeos (sulfato de polimixina B etc.), tetraciclinas, lincomicina (lincosamidas), relaxantes musculares (baclofeno etc.), agentes anticolinérgicos (butilbrometo de escopolamina, cloridrato de triexilfenidil etc.), benzodiazepina e medicamentos similares (diazepam, etizolam etc.), benzamidas (cloridrato de tiaprida, sulpirida etc). Recomenda-se cautela ao administrar toxina botulínica a esses pacientes. 

Este produto contém albumina, um derivado de sangue humano. Quando produtos derivados de sangue humano ou soro são administrados no corpo humano, deve haver a consideração de que estes produtos possuem potenciais de transmissão de agentes causadores de doenças infecciosas. Pode incluir agentes patogênicos ainda desconhecidos. Para minimizar os riscos de tais infecções por agentes transmissíveis, alguns cuidados particulares são tomados em relação ao processo de fabricação da albumina, incluindo a remoção dos vírus e/ou processos de inativação adicionalmente à seleção cuidadosa dos doadores e testes apropriados das unidades doadas. 

É extremamente remoto o risco de transmissão da Doença de Creutzfeldt-Jakob. 

Espasticidade Muscular: toxina botulínica é um produto utilizado apenas para o tratamento da rigidez localizada estudada em associação com o método terapêutico padrão geral. O produto toxina botulínica não é eficaz em melhorar a faixa motora da articulação afetada por uma rigidez fixa. 

Paralisia Cerebral Pediátrica: toxina botulínica é um medicamento desenvolvido para tratamento de espasmo local em conexão com tratamentos padrão, mas não se destina a substituir essas modalidades de tratamento. Não é provável que o produto toxina botulínica melhore o movimento em uma articulação afetada por uma contratura permanente. 

Efeitos sobre a habilidade de dirigir automóvel e utilizar máquinas: Alguns sinais e sintomas foram reportados após a utilização do produto, tais como: astenia, fraqueza muscular, tontura e distúrbios visuais, de forma que estes podem afetar a habilidade de condução de veículos e utilização de máquinas. 

Blefaroespasmos (contrações e tremores nas pálpebras) e Linhas Glabelares (rugas entre sobrancelhas):  

A aplicação da toxina botulínica em músculos orbiculares pode reduzir o número de piscadas expondo a córnea, defeito epitelial persistente e ulceração da córnea, especialmente em pacientes com disfunções no nervo VII. Um caso de perfuração corneana em olho afácico ocorreu com o uso de toxina botulínica, necessitando de enxerto corneano devido a este efeito. Testes cuidadosos de sensibilidade da córnea em olhos previamente operados devem ser conduzidos e a administração na região da pálpebra inferior deve ser evitada para reduzir o risco de ectrópio palpebral. 

Cuidados devem ser tomados quando utilizar a toxina botulínica em pacientes com inflamação no local da injeção, marcada assimetria facial, ptose, dermatocalásio excessivo, cicatrizes dérmicas profundas, pele sebácea ou substancial inabilidade de diminuição das linhas glabelares devido ao distanciamento físico entre elas. 

Gravidez e Lactação: 

Categoria de risco na gravidez: C. 

Botulim® é contraindicado em mulheres grávidas, período fértil e lactantes. 

Não foi estabelecida segurança para este medicamento durante a gravidez e amamentação. São conhecidos relatos de abortos e efeitos adversos com o uso deste medicamento durante o período gestacional, para doses diárias de 0,125U/Kg a 2U/Kg ou maiores, em coelhos. Já em ratos, não houve ocorrências de aborto ou efeitos adversos com doses iguais ou maiores a 4U/Kg. Doses de 8 e 16U/Kg em ratos têm sido associadas a perda de peso do feto e ossificação tardia do osso hioide, o qual pode ser reversível. Não há conhecimento se o medicamento é excretado no leite materno, não sendo recomendado o uso deste medicamento durante o aleitamento. 

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. 

Uso Pediátrico: 

Botulim® pode ser utilizado em crianças no tratamento da deformidade do pé equino devido a hipertonia muscular (espasticidade) dinâmica em crianças acima de 2 anos portadoras de paralisia cerebral. 

A segurança e eficácia de Botulim® não foram estabelecidas em crianças abaixo de 2 anos de idade, portadoras de paralisia cerebral para tratamento de deformidade de pé equino; em pacientes abaixo de 18 anos para tratamento de blefaroespamo; em pacientes abaixo de 18 e acima de 65 anos para tratamento de rugas glabelares e em pacientes abaixo de 20 anos para tratamento de espasticidade muscular em membros superiores após ocorrência de acidente vascular cerebral. 

Este medicamento é contraindicado para o uso em menores de 2 anos.  

Carcinogênese, Mutagênese e Diminuição da Fertilidade: 

Não foram conduzidos estudos de longo prazo em animais para avaliar o potencial carcinogênico deste produto. 

As reações adversas que serão detalhadas a seguir ocorrem dentro dos primeiros dias após a injeção e, geralmente, são leves e transitórias. 

1. Geral 

Em geral, os eventos adversos ocorrem na primeira semana após a injeção da toxina botulínica e, apesar de geralmente transitórios, podem perdurar por alguns meses. Em alguns casos, podem ser observadas reações em locais distantes do ponto da aplicação. Dor local, hematomas, inflamação, parestesia, hipoestesia, sensibilidade anormal à compressão, intumescimento/edema, eritema, infecção localizada, hemorragia e/ou ardor foram associados com a injeção, tanto no local da aplicação como em músculos adjacentes. Fraqueza do músculo local representa uma expectativa de ação farmacológica da toxina botulínica. Entretanto, fraqueza em músculos adjacentes também pode ocorrer devido à difusão da toxina. 

Quando injetada em pacientes com blefaroespasmos, alguns músculos distantes do local da injeção demonstram aumento do estímulo eletrofisiológico (rápida variação na forma da onda), o qual não está associado com a fraqueza clínica ou outros tipos de anormalidades fisiológicas. Alguns casos raros de morte foram relatados espontaneamente, algumas vezes associados à disfagia, pneumonia e/ou outras debilidades significativas ou anafilaxia, após o tratamento com outras toxinas botulínicas. Há também relatos de eventos adversos envolvendo o sistema cardiovascular, incluindo arritmia e infarto do miocárdio, alguns com desfechos fatais. A exata relação entre estes eventos e a toxina botulínica não foi estabelecida. 

Alguns sinais e sintomas ainda relacionados a outras toxinas botulínicas e cuja relação causal não é conhecida incluem: rash cutâneo (incluindo eritema multiforme, urticária, erupção psoriasiforme), prurido e reação alérgica. 

2. Blefaroespasmo (contrações ou tremores não desejados das pálpebras) 

Eventos adversos foram observados em 39% dos pacientes de 18 anos ou mais tratados durante o estudo clínico para blefaroespasmo. Entre os principais eventos adversos observados nos olhos, estão ptose (queda da pálpebra – 6,61%), lagoftalmia (paralisia da pálpebra que deixa o olho parcialmente aberto – 6,61%), olho seco (6,61%), lacrimejamento (4,13%), blefaroedema (inchaço das pálpebras – 1,65%), fotofobia (intolerância à luz – 2,48%), conjuntivite (2,48%), miodesopsia (moscas volantes – 1,65%), calasia (0,83%), calázio (inchaço ou caroço na pálpebra – 0,83%) e sensação extracorpórea (0,83%). 

No sistema linfático, foi observado edema (4,96%). Na pele, reações no local da injeção (4,13%) e rubor (0,83%). Entre as dores relatadas, dor de cabeça (2,48%) e mialgia (1,65%). No trato gastrointestinal: hérnia (0,83%), úlcera (0,83%) e estomatite (0,83%). No sistema sanguíneo: hematoma (0,83%). No metabolismo: hiperlipidemia (0,83%). No sistema nervoso: ansiedade (0,83%), depressão, tontura e rosto mascarado (0,83%). No sistema respiratório: infecção respiratória superior (0,83%). No coração: arritmias cardíacas (0,83%). 

Outras reações adversas relacionadas ao produto incluem: nos olhos, ptose (6,61%), lagoftalmia (6,61%), olho seco (6,61%), fotofobia (2,48%), blefaroedema (1,65%), calasia (0,83%), sensação extracorpórea (0,83%) e lacrimejamento (3,31%). No sistema linfático: edema (4,96%). Na pele: reações no local da injeção (2,48%). E entre as dores: mialgia (1,65%). 

Nos resultados pós-comercialização na Coreia, em avaliação conduzida por 6 anos (2010 a 2016) com 695 pacientes com blefaroespasmo essencial, a incidência de reações adversas foi de 21,2% (147/695, 215 casos). A incidência de reação adversa ao fármaco com relação causal foi de 12,2% (85/695, 106 casos), incluindo olho seco (2,6%), ptose (1,9%), oftalmalgia (1,6%) e blefaroedema (1,6%). 

Também foram relatadas reações adversas menores que 1%, como visão borrada, epífora, diplopia, lagoftalmo, aumento do lacrimejamento, disestesia, distúrbio lacrimal, irritação ocular, olho vermelho, tensão ocular, ceratopatia, queratite, abrasão da córnea, conjuntivite e visão reduzida. Além disso, ocorreram distúrbios do sistema nervoso central e periférico (dor de cabeça, tontura e oftalmoplegia), distúrbios dérmicos (prurido palpebral, erosão da pele, doença da pele da pálpebra e ruga), distúrbios urinários (edema facial) e outros (ectrópio). 

A incidência de eventos adversos sérios foi de 0,9% (6/695, 8 casos), incluindo fratura da coluna vertebral, ruptura de tendão, hipotireoidismo, hematosepse, metrofibroma, gastrite, insônia e embolismo pulmonar. A incidência de eventos adversos inesperados foi de 13,1% (91/695, 127 casos), incluindo resfriado (2,6%), oftalmalgia (1,9%), visão borrada (0,9%), diplopia (0,7%), disestesia ocular (0,6%), gastrite (0,4%), tensão ocular (0,3%), osteoartrite, artralgia, fratura espinal, erosão na pele, dislipidemia, contusões, edema facial, dor nas costas e insônia. 

Foram ainda relatados, em menor frequência, distúrbios oculares (abrasão ocular, blefarite, edema macular), respiratórios (dor de garganta, tonsilite), gastrointestinais (dispepsia, refluxo, gastrite atrófica), musculoesqueléticos (redução de massa óssea, fratura), dérmicos (prurido, dermatite), nervosos (distonia, paralisia), metabólicos (diabetes mellitus), endócrinos (hipotireoidismo), hematológicos (anemia), entre outros. 

3. Linhas Glabelares (rugas entre as sobrancelhas) 

Em estudos clínicos na Coreia com indivíduos entre 18 e 65 anos, eventos adversos ocorreram em 28,4% dos pacientes tratados. A maioria foi leve a moderada e nenhum evento grave foi relatado. Os eventos mais frequentes foram infecções e infestações (7,5%), distúrbios oculares (7,5%), transtornos gerais no local de administração (4,5%), distúrbios da pele (4,5%), lesões e complicações processuais (3,7%), distúrbios do sistema nervoso (1,5%), respiratórios (1,5%), gastrointestinais (1,5%), musculoesqueléticos (1,5%), urinários (0,7%), vasculares (0,7%), cardíacos (0,7%), hepatobiliares (0,7%), de metabolismo (0,7%), de ouvido e labirinto (0,7%), psiquiátricos (0,7%), reprodutivos e mamários (0,7%) e neoplasmas benignos (0,7%). 

Reações adversas a medicamentos que não puderam ser desconsideradas incluíram reação no local da injeção (3,0%) e ptose da pálpebra (4,5%). 

4. Espasticidade Muscular 

A segurança foi avaliada em pacientes com espasticidade pós-AVC nos membros superiores. Entre 95 pacientes, 19 (20%) apresentaram eventos adversos, totalizando 23 casos. Houve 18 eventos leves, 5 moderados e 3 graves (cisto branquial, edema periférico e dor nas costas). O evento mais comum foi nasofaringite (3,16%). 

Os eventos adversos, classificados por sistema de órgãos, incluíram infecções (4,21%), complicações processuais (3,16%), distúrbios urinários (3,16%), musculoesqueléticos (2,11%), gastrointestinais (2,11%), neurológicos (2,11%), respiratórios (2,11%), cutâneos (1,05%), gerais (1,05%), congênitos (1,05%) e metabólicos (1,05%). 

5. Paralisia Cerebral Pediátrica 

A segurança foi avaliada em crianças de 2 a 10 anos com deformidade dinâmica do pé equino por espasticidade. Entre 73 pacientes, 54 (73,97%) apresentaram eventos adversos, totalizando 152 casos, sendo 93 leves, 58 moderados e 1 grave. Os eventos mais comuns foram nasofaringite (43,84%) e bronquite (15,07%). 

Outros eventos incluíram faringotonsilite, amigdalite, sinusite, laringite, otite média, celulite, gengivite, herpes zoster e herpes oral. Distúrbios respiratórios incluíram rinite alérgica (6,85%) e asma (2,74%). Distúrbios gastrointestinais incluíram constipação (4,11%), cárie dentária (2,74%), enterite, gastrite, diarreia, vômito e intussuscepção. Foram relatados ainda dermatite, eritema, conjuntivite alérgica, ceratite, convulsões, dor de cabeça, hipertonia, mialgia, balanite, vertigem, papilomas de pele, além de alterações laboratoriais como aumento da fosfatase alcalina. 

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. 

Nunca tome duas doses ao mesmo tempo. Caso você esqueça de administrar uma dose, esta deverá ser administrada assim que possível, respeitando e seguindo, o intervalo determinado pelo seu médico. 

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista. 

Os sinais e sintomas advindos de uma superdosagem podem não se manifestar imediatamente após a administração. Em caso de aplicação ou ingestão acidental, o paciente deverá ser clinicamente monitorado por várias semanas a fim de se detectar o aparecimento e/ou evolução de sinais e sintomas de fraqueza muscular, que podem ser em locais próximos ou distantes do local da aplicação. 

A aplicação da toxina botulínica em músculos orbiculares pode reduzir o número de piscadas expondo a córnea, deficiências epiteliais persistentes e ulceração córnea, especialmente em pacientes com disfunções no nervo. 

Doses excessivas podem produzir paralisia neuromuscular local, ou à distância, generalizada e profunda, além de ptose (queda da pálpebra), diplopia (visão dupla), disfagia (dificuldade para engolir ou digerir), disartria (distúrbio da fala), fraqueza generalizada ou falência respiratória. Estes pacientes devem ser considerados para avaliação médica adicional e a terapia médica apropriada imediatamente instituída, a qual pode incluir hospitalização. 

Se a musculatura orofaríngea e do esôfago for afetada, pode ocorrer aspiração levando à pneumonia aspirativa. Se os músculos respiratórios se tornaram paralisados ou suficientemente enfraquecidos, intubação e respiração assistida podem ser necessárias até total recuperação do quadro. Cuidados de apoio podem envolver a necessidade de traqueostomia e/ou ventilação mecânica prolongada, além de outros cuidados gerais de suporte. 

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível.