Ghemaxan 40mg, caixa com 10 seringas preenchidas com 0,4mL de solução de uso injetável + sistema de segurança

Ghemaxan® não deve ser administrado por via intramuscular.
Não congelar o medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
 

Este medicamento é destinado para:

• tratamento da trombose venosa profunda (formação ou presença de um coágulo sanguíneo dentro de um vaso) com ou sem embolia pulmonar (presença de um coágulo em uma artéria do pulmão);
• tratamento da angina instável (dor no peito) e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico;
• tratamento de infarto agudo do miocárdio (morte (necrose) de parte do músculo cardíaco por falta de aporte adequado de nutrientes e oxigênio) com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea (cateterismo cardíaco);
• profilaxia do tromboembolismo venoso (prevenção da obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo de sangue na corrente sanguínea), em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral;
• profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca (condição em que o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo), falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas (doenças inflamatórias e degenerativas que afetam as articulações);
• prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise (método artificial para filtrar o sangue).

Ghemaxan® diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda e sua consequência mais grave, a embolia pulmonar. Ghemaxan® previne e trata estas duas patologias, evitando sua progressão ou recorrência, além de tratar angina instável e o infarto do miocárdio. Ghemaxan® também evita a coagulação do sangue no circuito de hemodiálise. A duração do tratamento com Ghemaxan® pode variar de um indivíduo para o outro.
A máxima atividade anti-Xa (antitrombótica) média no sangue é observada 3 a 5 horas após a administração subcutânea.
 

Ghemaxan® não deve ser utilizado nos seguintes casos:

• hipersensibilidade (alergia) à enoxaparina sódica, à heparina e seus derivados, inclusive outras heparinas de baixo peso molecular;
• História de trombocitopenia induzida por heparina mediada por imunidade (HIT) nos últimos 100 dias ou na presença de anticorpos circulantes;
• hemorragias ativas de grande porte e condições com alto risco de desenvolvimento de hemorragia incontrolável, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico (derrame cerebral) recente.

Ghemaxan® deve ser mantido em temperatura ambiente, entre 15 e 30ºC.
Os números de lote, datas de fabricação e validade estão na embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original. Após abertas, as seringas de Ghemaxan® devem ser utilizadas imediatamente. Se houver solução remanescente após o uso, esta deverá ser descartada.
 

Solução transparente, incolor a amarelo pálido.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.
 

Assim como com outros anticoagulantes, pode ocorrer sangramento em qualquer local. Se ocorrer sangramento, a origem da hemorragia deve ser investigada e tratamento apropriado deve ser instituído
Ghemaxan®, assim como qualquer outra terapia anticoagulante, deve ser utilizado com cautela em condições com alto risco de hemorragia, tais como:

• alterações na hemostasia (alteração nos mecanismos que controlam a formação e a dissolução de coágulos);
• histórico de úlcera péptica (úlcera no estômago);
• derrame cerebral recente;
• hipertensão arterial (pressão alta) severa não controlada;
• retinopatia diabética (lesão na retina causada pelas complicações do diabetes mellitus);
• neurocirurgia ou cirurgia oftálmica (no olho) recente;
• uso concomitante de medicamentos que afetem a hemostasia.

 
O risco de trombocitopenia (diminuição no número de plaquetas) induzida por heparina também existe com heparinas de baixo peso molecular. Pode ocorrer trombocitopenia geralmente entre o 5º e 21º dia após o início do tratamento com Ghemaxan®. O risco de HIT é maior em pacientes pós operatórios e principalmente após cirurgia cardíaca e em pacientes com câncer.
Portanto, recomenda-se a realização de contagem plaquetária antes do início e regularmente durante o tratamento com Ghemaxan®.
Se houver sintomas clínicos sugestivos de HIT (qualquer novo episódio de tromboembolismo arterial e/ou venoso, lesão cutânea dolorosa no local da injeção, reações alérgicas ou anafiláticas no tratamento), a contagem de plaquetas deve ser medida. Os pacientes devem estar cientes de que esses sintomas podem ocorrer e, se houver, devem informar seu médico de cuidados primários.
Na prática, em caso de confirmação de diminuição significativa da contagem plaquetária (30 a 50% do valor inicial), o tratamento com Ghemaxan® deve ser imediatamente interrompido e substituído por outra terapia.
As diferentes classes de heparinas de baixo peso molecular (HBPM), por exemplo, enoxaparina, dalteparina, bemiparina e nadroparina não devem ser intercambiáveis (unidade por unidade), pois existem diferenças entre elas quanto ao processo de fabricação, peso molecular, atividade anti-Xa e anti-II específica, unidade e dosagem e eficácia e segurança clínicas. Isto ocasiona diferenças em suas atividades farmacocinéticas e biológicas associadas (por exemplo, a atividade antitrombina e a interação plaquetária). Portanto, é necessário obedecer às instruções de uso de cada medicamento.
Foram relatados casos de hematoma intraespinhal (acúmulo de sangue dentro da coluna espinhal) com o uso concomitante de Ghemaxan® e anestesia espinhal/peridural ou punção lombar, resultando em paralisia prolongada ou permanente. Estes eventos são raros com a administração de doses iguais ou inferiores a 40 mg/dia de Ghemaxan®. O risco destes eventos pode ser aumentado com administração de doses maiores de Ghemaxan®, uso de cateter epidural no pós-operatório ou em caso de administração concomitante de medicamentos que alteram a hemostasia, tais como anti-inflamatórios não esteroidais. O risco parece também ser aumentado por traumatismo ou punções espinhais (na espinha) repetidas ou em pacientes com histórico de cirurgia ou deformidade espinhal.
Para reduzir o risco potencial de sangramento associado ao uso concomitante de Ghemaxan® e anestesia/analgesia peridural ou espinhal ou raquidiana, deve-se considerar o perfil farmacocinético do fármaco. A introdução e remoção do cateter devem ser realizadas quando o efeito anticoagulante de Ghemaxan® estiver baixo, no entanto, o momento exato para chegar a um efeito anticoagulante suficientemente baixo em cada paciente não é conhecido.
A anestesia espinhal/peridural ou punção lombar não devem ser realizadas dentro de 24 horas após a administração de Ghemaxan® em doses terapêuticas.
Níveis de anti-Xa ainda são detectáveis neste momento, e estes atrasos não são uma garantia de que um hematoma neuroaxial (espinhal) será evitado. Pacientes recebendo a dose de 0,75 mg/kg duas vezes ao dia, ou a dose de 1 mg/kg duas vezes ao dia não devem receber a segunda dose de enoxaparina no regime de duas vezes ao dia para permitir um atraso maior antes da colocação ou remoção do cateter. Da mesma forma, apesar de uma recomendação específica para o intervalo da dose subsequente de enoxaparina após a remoção do cateter não poder ser feita, considerar adiar esta dose seguinte por pelo menos quatro horas, com base numa avaliação do risco-benefício considerando tanto o risco de trombose como o risco de sangramento no contexto do procedimento e dos fatores de risco do paciente. Para pacientes com clearance de creatinina < de 15 a 30mL/minuto, são necessárias considerações adicionais porque a eliminação de enoxaparina é mais prolongada; considerar a duplicação do tempo de remoção de um cateter, pelo menos, 24 horas para a menor dose prescrita de enoxaparina (30 mg uma vez ao dia) e, pelo menos, 48 horas para a dose mais elevada (1mg/kg/dia).
Caso o médico decida administrar anticoagulantes durante o uso de anestesia peridural/espinhal ou punção lombar, deve-se empregar o monitoramento frequente para detectar qualquer sinal ou sintoma de lesão neurológica, tais como, dor lombar, deficiências sensoriais e motoras (dormência ou fraqueza dos membros inferiores), alterações intestinais e/ou urinárias. Você deve informar imediatamente a seu médico caso apresente qualquer sintoma ou sinal descrito acima. Em caso de suspeita de sinais ou sintomas de hematoma intraespinhal, devem ser efetuados o diagnóstico e tratamento, incluindo descompressão da medula espinhal, com urgência, mesmo que esse tratamento possa não impedir ou reverter sequelas neurológicas.
A utilização de enoxaparina sódica em pacientes com história de HIT mediada por imunidade nos últimos 100 dias ou na presença de anticorpos circulantes está contraindicada. Os anticorpos circulantes podem persistir vários anos.
A enoxaparina sódica deve ser usada com extrema cautela em pacientes com história (mais de 100 dias) de trombocitopenia induzida por heparina sem anticorpos circulantes. A decisão de utilizar enoxaparina sódica neste caso, deve ser feita apenas após uma cuidadosa avaliação do risco benefício e após terem sido considerados tratamentos alternativos sem heparina.
Necrose cutânea e vasculite cutânea foram relatadas com HBPMs e devem levar à interrupção imediata do tratamento.
A PEGA foi relatada com frequência desconhecida em associação com o tratamento com enoxaparina. No momento da prescrição, os pacientes devem ser avisados sobre os sinais e sintomas e monitorados de perto quanto a reações cutâneas. Se surgirem sinais e sintomas sugestivos dessas reações, a enoxaparina deve ser retirada imediatamente e um tratamento alternativo considerado (conforme apropriado).
Para minimizar o risco de sangramento após a instrumentação vascular durante o tratamento da angina instável e do infarto do miocárdio, devem-se respeitar precisamente os intervalos entre as doses recomendadas de Ghemaxan®. É importante estabelecer a hemostasia no local da punção após a intervenção coronariana percutânea. Caso tenha sido utilizado um dispositivo de fechamento, a bainha de acesso vascular pode ser removida imediatamente. Caso tenha sido utilizado um método de compressão manual, a bainha deve ser removida 6 horas após a última administração intravenosa ou subcutânea de Ghemaxan®. Se o tratamento com Ghemaxan® continuar, a próxima dose programada de Ghemaxan® não deve ser administrada antes de 6 a 8 horas após a remoção da bainha. Deve-se ter atenção especial ao local do procedimento para detecção de sinais de sangramento ou formação de hematoma.
O uso de heparina geralmente não é recomendado em pacientes com endocardite infecciosa aguda devido ao risco de hemorragia cerebral. Se esse uso for considerado absolutamente necessário, a decisão deverá ser tomada somente após uma cuidadosa avaliação individual de risco-benefício.
Em um estudo clínico em gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas, administrou-se enoxaparina (1 mg/kg duas vezes ao dia) para redução do risco de tromboembolismo, 2 de 8 gestantes desenvolveram coágulos resultando em bloqueio da válvula, levando a óbitos materno e fetal. Houve relatos isolados pós-comercialização de trombose da valva em gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas enquanto eram medicadas com enoxaparina para tromboprofilaxia. Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas podem apresentar maior risco de tromboembolismo (obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo de sangue na corrente sanguínea).
Pacientes idosos (especialmente pacientes com idade igual ou maior a 80 anos) podem ter um aumento no risco de complicações hemorrágicas com doses terapêuticas. Portanto, aconselha-se um monitoramento clínico cuidadoso e a redução da dose pode ser considerada em pacientes com idade superior a 75 anos tratados com STEMI – infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST.
Pacientes idosos podem apresentar retardo na eliminação de Ghemaxan®.
Próteses mecânicas valvulares cardíacas: o uso de Ghemaxan® não foi adequadamente estudado para casos de tromboprofilaxia em pacientes com próteses mecânicas valvulares cardíacas. Foram relatados casos isolados de trombose com próteses valvulares cardíacas em pacientes com próteses mecânicas valvulares cardíacas que receberam Ghemaxan® para tromboprofilaxia. A avaliação destes casos é limitada devido aos fatores causais serem confusos, incluindo doenças anteriores e dados clínicos insuficientes. Alguns destes casos foram em gestantes nas quais a trombose resultou em óbitos materno e fetal. Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas podem apresentar maior risco para tromboembolismo.
Insuficiência renal (nos rins): em pacientes com insuficiência renal, existe aumento da exposição ao Ghemaxan®, aumentando também o risco de hemorragia. Nestes pacientes, recomenda-se monitoramento clínico cuidadoso.
Ghemaxan® não é recomendado para pacientes com doença renal terminal (depuração de creatinina <15 mL/min) devido à falta de dados nessa população fora da prevenção da formação de trombos na circulação extracorpórea durante a hemodiálise.
Como a exposição ao Ghemaxan® aumenta significativamente em pacientes com insuficiência renal severa (clearance de creatinina < 30 mL/min), o ajuste posológico é recomendado para dosagens terapêuticas e profiláticas. Embora não seja recomendado ajuste posológico em pacientes com insuficiência renal moderada (clearance de creatinina 30-50 mL/min) e leve (clearance de creatinina 50-80 mL/min), é aconselhável realizar um monitoramento clínico cuidadoso.
Insuficiência Hepática: a enoxaparina sódica deve ser usada com cautela em pacientes com insuficiência hepática devido a um aumento do potencial de sangramento. O ajuste da dose com base no monitoramento dos níveis de anti-Xa não é confiável em pacientes com cirrose hepática e não é recomendado.
Peso baixo: um aumento na exposição ao Ghemaxan® em doses profiláticas (não ajustadas ao peso) tem sido observado em mulheres e homens com baixo peso (< 45 kg e < 57 kg, respectivamente), que pode resultar em maior risco de hemorragia. Portanto, é aconselhável realizar um monitoramento clínico cuidadoso nestes pacientes.
Pacientes obesos: pacientes obesos apresentam risco aumentado de tromboembolismo. A segurança e a eficácia de doses profiláticas em pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) não foram totalmente determinadas e não há consenso para ajuste de dose. Estes pacientes devem ser observados cuidadosamente quanto aos sinais e sintomas de tromboembolismo.
Hipercalemia: as heparinas podem suprimir a secreção adrenal de aldosterona, levando à hipercalemia (veja seção 4.8), principalmente em pacientes como diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, acidose metabólica pré-existente e aqueles que tomam medicamentos que aumentam o potássio (veja seção 4.5). O potássio plasmático deve ser monitorado regularmente, especialmente em pacientes de risco.
Teor de sódio: este medicamento contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg) por dose, isto é, essencialmente “sem sódio”
Rastreabilidade: HBPMs são medicamentos biológicos. Caso você tenha alguma reação adversa ao medicamento, informe ao seu médico sobre o nome comercial e o número do lote do medicamento que você tomou.

As reações adversas observadas em estudos clínicos e reportadas na experiência pós- comercialização são:

• Hemorragias: Em estudos clínicos, hemorragias foram as reações mais comumente reportadas. Estas incluem hemorragias de grande porte, relatadas no máximo em 4,2% dos pacientes (pacientes cirúrgicos). Alguns destes casos foram fatais.

Assim como com outros anticoagulantes, pode ocorrer hemorragia na presença de fatores de risco associados, tais como: lesões orgânicas suscetíveis a sangramento, procedimentos invasivos ou uso concomitante de medicamentos que afetam a hemostasia (conjunto de mecanismos que o organismo emprega para evitar hemorragia).
 
Distúrbios vasculares:
Profilaxia (prevenção) em pacientes cirúrgicos:

• Muito comum: hemorragia (sangramento)
• Rara: hemorragia retroperitoneal (espaço anatômico atrás da cavidade abdominal)

 
Profilaxia em pacientes sob tratamento médico:

• Comum: hemorragia

 
Tratamento em pacientes com trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar:

• Muito comum: hemorragia
• Incomum: hemorragia intracraniana (dentro do crânio), hemorragia retroperitoneal

 
Tratamento em pacientes com angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST:

• Comum: hemorragia
• Rara: hemorragia retroperitoneal

 
Tratamento em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST:

• Comum: hemorragia
• Incomum: hemorragia intracraniana, hemorragia retroperitoneal

Distúrbios do sangue e sistema linfático
Profilaxia em pacientes cirúrgicos

• Muito comum: trombocitose (aumento de plaquetas > 400.000/mm3)
• Comum: trombocitopenia (diminuição no número de plaquetas sanguíneas)

 
Profilaxia em pacientes sob tratamento médico

• Incomum: trombocitopenia

 
Tratamento em pacientes com trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar

• Muito comum: trombocitose
• Comum: trombocitopenia

 
Tratamento em pacientes com angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST

• Incomum: trombocitopenia

 
Tratamento em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST

• Comum: trombocitose, trombocitopenia
• Muito rara: trombocitopenia imunoalérgica

 
Distúrbios do sistema imune:

• Comum: reação alérgica
• Rara: reação anafilática/anafilactoide (tipo de reação alérgica) - ver também experiência pós-comercialização.

 
Distúrbios hepatobiliares (do fígado):

• Muito comum: aumento das enzimas do fígado, principalmente transaminases (níveis de transaminases > 3 vezes o limite superior de normalidade)

 
Distúrbios da pele e tecido subcutâneo:

• Comum: urticária (erupção na pele com coceira), prurido (coceira e/ou ardência), eritema (vermelhidão)
• Incomum: dermatite bolhosa (tipo de reação alérgica na pele)

 
Distúrbios gerais e condições no local da administração:

• Comum: hematoma, dor e outras reações no local da injeção (como edema, hemorragia, hipersensibilidade, inflamação, tumoração (inchaço), dor ou reação não especificada)
• Incomum: irritação no local, necrose na pele do local de injeção

 
Investigação:

• Rara: hiperpotassemia (aumento do potássio no sangue)

 
Experiência pós-comercialização
As reações adversas a seguir foram identificadas durante o período após a aprovação do uso do produto referência. As reações adversas são derivadas de relatos espontâneos e, portanto, a frequência é desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados).
 
Distúrbios do sistema imune

• Reação anafilática/anafilactoide, incluindo choque

 
Distúrbios do sistema nervoso

• Dor de cabeça

 
Distúrbios vasculares

• Foram relatados casos de hematoma espinhal (ou hematoma neuroaxial) com o uso concomitante de enoxaparina sódica e anestesia espinhal/peridural ou punção espinhal. Estas reações resultaram em graus variados de lesão neurológica, incluindo paralisia por tempo prolongado ou permanente.

 
Distúrbios do sangue e linfáticos:

• Anemia hemorrágica
• Casos de trombocitopenia imunoalérgica com trombose, em alguns casos, a trombose foi complicada por infarto orgânico ou isquemia de extremidade (irrigação deficiente de sangue nas extremidades devido à constrição ou obstrução dos vasos sanguíneos)
• Eosinofilia (aumento de um tipo de leucócito no sangue chamado eosinófilo)

 
Distúrbios da pele e tecidos subcutâneos:

• Vasculite cutânea (inflamação da parede de um vaso), necrose cutânea (morte das células da pele) geralmente ocorrendo no local da administração, (estes fenômenos são geralmente precedidos por púrpura (manchas arroxeadas na pele e nas mucosas) ou placas eritematosas (com vermelhidão, infiltradas e dolorosas), devendo-se interromper o tratamento com Ghemaxan®
• Nódulos no local de injeção (nódulos inflamatórios que não são inclusões císticas de enoxaparina) que desaparecem após alguns dias e não devem ser motivo para interrupção do tratamento
• Alopecia;
• A Pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) foi relatada em associação com o tratamento com enoxaparina.

 
Distúrbios hepatobiliares:

• Lesão hepatocelular (lesão das células do fígado)
• Lesão colestática (lesão causada pelo acúmulo de bile, devido à redução/obstrução do fluxo de bile)

 
Distúrbios musculoesqueléticos e de tecido conjuntivo

• Osteoporose (doença que atinge os ossos) na terapia prolongada (acima de 3 meses)

Caso esqueça de administrar uma dose, administre-a assim que possível, no entanto, se estiver próximo do horário da dose seguinte, espere por este horário, respeitando sempre o intervalo determinado pela posologia. Nunca devem ser administradas duas doses ao mesmo tempo.
Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico.
 

A superdose acidental após administração intravenosa, extracorporal ou subcutânea de Ghemaxan® pode causar complicações hemorrágicas. A absorção de Ghemaxan® após a administração oral, mesmo em altas doses, é pouco provável.
Tratamento e antídoto: os efeitos anticoagulantes podem ser em grande parte, neutralizados pela administração intravenosa lenta de protamina. A dose de protamina depende da dose de Ghemaxan® administrada, ou seja, 1 mg de protamina neutraliza o efeito anticoagulante de 1 mg de Ghemaxan®, se Ghemaxan® foi administrado nas primeiras 8 horas. Uma infusão de 0,5 mg de protamina para 1 mg de Ghemaxan® pode ser administrada se Ghemaxan® foi administrado há mais de 8 horas antes da administração da protamina, ou se tiver sido determinado que uma segunda dose de protamina seja necessária. Após 12 horas da injeção de Ghemaxan®, a administração da protamina pode não ser necessária. Entretanto, mesmo com doses elevadas de protamina, a atividade anti-Xa de Ghemaxan® nunca é completamente neutralizada (máximo de aproximadamente 60%).
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível.
 

medicamentos? 
Recomenda-se a interrupção do uso de medicamentos que afetam a hemostasia (coagulação) antes do início do tratamento com Ghemaxan®, a menos que seu uso seja estritamente indicado. Converse com seu médico caso esteja utilizando os medicamentos abaixo:

• salicilatos sistêmicos, aspirina (também conhecida como ácido acetilsalicílico) e outros anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) usados para tratar a dor e o inchaço na artrite e em outras condições, tais como o ibuprofeno, diclofenaco, incluindo o cetorolaco;
• dextrana 40 (usado como substituto do sangue), ticlopidina e clopidogrel (ou outros medicamentos - usados para impedir a formação de coágulos sanguíneos);
• glicocorticoides sistêmicos (prednisolona, dexametasona ou outros medicamentos - usados para tratar asma, artrite reumatóide e outras condições);
• agentes trombolíticos e anticoagulantes (usados para afinar o sangue);
• outros agentes antiplaquetários, incluindo os antagonistas de glicoproteína IIb/IIIa.
• Medicamentos que aumentam os níveis de potássio no sangue, como sais de potássio, diuréticos, alguns medicamentos para problemas cardíacos.

Em caso de indicação do uso de qualquer uma destas associações, deve-se utilizar Ghemaxan® sob cuidadoso monitoramento clínico e laboratorial quando apropriado.
 
Nas doses utilizadas na profilaxia do tromboembolismo venoso, Ghemaxan® não influencia significativamente o tempo de sangramento e os testes de coagulação sanguínea global, nem afeta a agregação plaquetária (união de plaquetas) ou a ligação do fibrinogênio (proteína do sangue relacionada à coagulação sanguínea) às plaquetas.
Pode ocorrer aumento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e do tempo de coagulação ativada (TCA) (exames laboratoriais que avaliam a coagulação) com a administração de doses mais altas. Aumentos no TTPa e TCA não estão linearmente correlacionados ao aumento da atividade antitrombótica de Ghemaxan®, sendo, portanto, inadequados e inseguros para monitoramento da atividade de Ghemaxan®.
Informe ao seu médico se você está fazendo uso de algum outro medicamento.